Заведующему МБДОУ д/с «Теремок» г. Цимлянска
_
Г.В. Семеновой_______________
От______________ ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных воспитанника образовательного
учреждения
Я_____________________________________________________________________________,
Основной документ, удостоверяющий личность:____________________________________
Серия:____________ номер____________ дата выдачи: «_______» _________ __________г.
Кем выдан:_____________________________________________________________________
Зарегистрирован по адресу: _______________________________________________________
Фактический адрес проживания:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27,07.2006 г. № 152 –ФЗ «О
персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку Муниципальному
бюджетному дошкольному образовательному учреждению
детскому саду
_________________________________________________, адрес:_______________________
_______________________________________ (далее – Оператор), моих персональных
данных, а также персональных данных несовершеннолетнего
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

С
целью
организации
образования
ребенка,
которому
являюсь________________________________________________________________________
(отцом, матерью, опекуном, попечителем)

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в
электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы,
предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных
(документов), и передавать их уполномоченным органам.
Обработке подлежат следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата
рождения, пол, реквизиты документа удостоверяющего личность, гражданство, место
рождения, адрес регистрации, контактные телефоны, сведения о родном языке, номер
банковского счета для перечисления компенсационных выплат, наличие и уровень льгот,
адрес, иные сведения, содержащиеся в «личном деле». Также не возражаю против обработки
моих персональных данных, необходимых для осуществления образовательного процесса.
Предоставляю право Оператору размещать фото моего ребенка на сайте ДОУ, сайтах
вышестоящих организаций и стендах в виде фотоотчетов о проведенных мероприятиях.
Данное согласие на обработку персональных данных действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес
МБДОУ д/с ____________ по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручен лично под расписку представителю МБДОУ д/с____________________.
«______»_________20____г.
«______»_________20____г.

_______________/

подпись( дающего согласие)

___________________/

_________________________/

подпись (ответственного за обработку ПД)

(расшифровка подписи)

__________________/
(расшифровка подписи)